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AUSTIN
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AUDI
AUVERLAND
BENTLEY
BEDFORD
BYD
BUICK
BMW
BERTONE
BEE BEE AUTOMOTIVE
CADILLAC
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CHRYSLER
CITROEN
CUPRA
CHEVROLET
DATSUN
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DAF
DODGE
DAIHATSU
SERES DFSK
DAIMLER
DS
DAEWOO
EBRO
FEST
FIAT
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FORD
FSO-POLSKI
FERRARI
GAC GONOW
GME
GRANDIN
HYUNDAI
HONDA
MIA
INFINITI
INNOCENTI
INEOS
ISUZU
IVECO
JAGUAR
JEEP
KIA
LANCIA
LAMBORGHINI
LYNK&CO
LADA
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LOTUS
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MCC
MERCEDES
MG
MAHINDRA
MEGA
MINI
MASERATI
MATRA
MAZDA
NISSAN
MAN
OPEL
PANHARD
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PEUGEOT
PIAGGIO
MPM MOTORS
PORSCHE
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RENAULT
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SEAT
SSANGYONG
SKODA
SUBARU
SMART
SUNBEAM
TALBOT
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TESLA
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UMM
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VOLKSWAGEN
XPENG
ZASTAVA
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CUPRA
CHEVROLET
DATSUN
DACIA
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Titulaire de la carte grise ?
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Conducteur principal
Conjoint ou concubin
Conducteur principal et conjoint/concubin
Parents
Parents du conjoint ou concubin
Societe
Societe de leasing
Enfant
Usage du véhicule ?
-- Choisir --
Privé et travail
Privé
Privé et professionnel
Tout Déplacement
Stationnement du véhicule ?
-- Choisir --
Garage fermé
Parking collectif en plein air
Voie publique
Jardin privé clos
Parking collectif fermé
Garage public surveillé
Financement du véhicule ?
-- Choisir --
Comptant
Crédit
Leasing (LLD / LOA)
Don
Combien de km effectuez-vous par an ?
-- Choisir --
De 0 à 4999 km
De 5000 à 7999 km
De 8000 à 11999 km
De 12000 à 15999 km
De 16000 à 24999 km
25000 de 34999 km
Plus de 35000 km
Votre véhicule est-il actuellement assuré ?
-- Choisir --
Oui
Non depuis moins de 8 jours
Non depuis plus de 8 jours
Quel niveau de garantie souhaitez vous pour votre véhicule ?
-- Choisir --
Tiers Simple
Tiers Confort
Tous Risques
Conducteur Principal
Date de naissance
Date d'obtention du permis
Type de permis
-- Choisir --
Permis B
Permis B avec conduite accompagnée
Permis étranger UE
Permis étranger (hors UE)
Code postal
-- Choisir --
Situation familiale
-- Choisir --
Célibataire
Marié(e)
Concubinage
Pacsé(e)
Séparé(e)
Divorcé(e)
Veuf/Veuve
Profession
-- Choisir --
Salarié non cadre
Salarié cadre
Etudiant
Fonctionnaire
En recherche d'emploi
Retraité
Sans profession
Chef d'entreprise
Profession libérale
Artisan
Enseignant
Commerçant
Agriculteur
Société
Interne
Hospitalier
Autre
Votre véhicule est-il actuellement assuré ?
-- Choisir --
Oui, comme conducteur principal
Oui, comme conducteur secondaire
Non
Suspension au cours des 60 derniers mois ?
-- Choisir --
Non
Oui, SUSPENDU pour alcoolémie
Oui, SUSPENDU pour retrait total de point
Oui, SUSPENDU pour défaut d'assurance
Oui, SUSPENDU pour prise de stupéfiant
Oui, SUSPENDU pour délit de fuite
Oui, SUSPENDU pour alcoolémie et grand excès de vitesse
Oui, SUSPENDU pour alcoolémie et petit excès de vitesse
Oui, SUSPENDU pour petit excès de vitesse
Oui, SUSPENDU pour grand excès de vitesse
Oui, SUSPENDU pour refus d'obtempérer
Oui, SUSPENDU pour résistance à l'ordre public
Oui, SUSPENDU pour stupéfiant et sinistre
Oui, SUSPENDU pour stupéfiant et sinistre et excès de vitesse
Oui, SUSPENDU pour stupéfiant et grand excès de vitesse
Oui, SUSPENDU pour stupéfiant et petit excès de vitesse
Oui, SUSPENDU pour alcoolémie et sinistre
Oui, SUSPENDU pour alcoolémie et sinistre et excès de vitesse
Oui, SUSPENDU pour autre motif
Oui, ANNULE pour alcoolémie
Oui, ANNULE pour retrait total de point
Oui, ANNULE pour défaut d'assurance
Oui, ANNULE pour prise de stupéfiant
Oui, ANNULE pour délit de fuite
Oui, ANNULE pour alcoolémie et grand excès de vitesse
Oui, ANNULE pour alcoolémie et petit excès de vitesse
Oui, ANNULE pour petit excès de vitesse
Oui, ANNULE pour grand excès de vitesse
Oui, ANNULE pour refus d'obtempérer
Oui, ANNULE pour résistance à l'ordre public
Oui, ANNULE pour stupéfiant et sinistre
Oui, ANNULE pour stupéfiant et sinistre et excès de vitesse
Oui, ANNULE pour stupéfiant et grand excès de vitesse
Oui, ANNULE pour stupéfiant et petit excès de vitesse
Oui, ANNULE pour alcoolémie et sinistre
Oui, ANNULE pour alcoolémie et sinistre et excès de vitesse
Oui, ANNULE pour autre motif
Période de suspension
-- Choisir --
Aucune suspension
De 1 à 3 mois
De 4 à 6 mois
De 7 à 12 mois
De 13 à 24 mois
Plus de 24 mois
Nombre de sinistres sur les 36 derniers mois
-- Choisir --
0
1
2
3
4
5
Sinistre 1
Date
Type
-- Choisir --
Collision
Bris de glace
Vol
Stationnement
Incendie
Vandalisme
Evènements naturels
Nature
-- Choisir --
Matériel
Corporel
Responsabilité
-- Choisir --
Non responsable
Partiellement responsable
Responsable
Sinistre 2
Date
Type
-- Choisir --
Collision
Bris de glace
Vol
Stationnement
Incendie
Vandalisme
Evènements naturels
Nature
-- Choisir --
Matériel
Corporel
Responsabilité
-- Choisir --
Non responsable
Partiellement responsable
Responsable
Sinistre 3
Date
Type
-- Choisir --
Collision
Bris de glace
Vol
Stationnement
Incendie
Vandalisme
Evènements naturels
Nature
-- Choisir --
Matériel
Corporel
Responsabilité
-- Choisir --
Non responsable
Partiellement responsable
Responsable
Sinistre 4
Date
Type
-- Choisir --
Collision
Bris de glace
Vol
Stationnement
Incendie
Vandalisme
Evènements naturels
Nature
-- Choisir --
Matériel
Corporel
Responsabilité
-- Choisir --
Non responsable
Partiellement responsable
Responsable
Sinistre 5
Date
Type
-- Choisir --
Collision
Bris de glace
Vol
Stationnement
Incendie
Vandalisme
Evènements naturels
Nature
-- Choisir --
Matériel
Corporel
Responsabilité
-- Choisir --
Non responsable
Partiellement responsable
Responsable
Nombre d'enfant dans votre foyer
-- Choisir --
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Antécédents d'Assurance
Bonus/Malus
-- Choisir --
50 % bonus = coef 0,50
49 % bonus = coef 0,51
48 % bonus = coef 0,52
47 % bonus = coef 0,53
46 % bonus = coef 0,54
45 % bonus = coef 0,55
44 % bonus = coef 0,56
43 % bonus = coef 0,57
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40 % bonus = coef 0,60
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36 % bonus = coef 0,64
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34 % bonus = coef 0,66
33 % bonus = coef 0,67
32 % bonus = coef 0,68
31 % bonus = coef 0,69
30 % bonus = coef 0,70
29 % bonus = coef 0,71
28 % bonus = coef 0,72
27 % bonus = coef 0,73
26 % bonus = coef 0,74
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24 % bonus = coef 0,76
23 % bonus = coef 0,77
22 % bonus = coef 0,78
21 % bonus = coef 0,79
20 % bonus = coef 0,80
19 % bonus = coef 0,81
18 % bonus = coef 0,82
17 % bonus = coef 0,83
16 % bonus = coef 0,84
15 % bonus = coef 0,85
14 % bonus = coef 0,86
13 % bonus = coef 0,87
12 % bonus = coef 0,88
11 % bonus = coef 0,89
10 % bonus = coef 0,90
9 % bonus = coef 0,91
8 % bonus = coef 0,92
7 % bonus = coef 0,93
6 % bonus = coef 0,94
5 % bonus = coef 0,95
4 % bonus = coef 0,96
3 % bonus = coef 0,97
2 % bonus = coef 0,98
1 % bonus = coef 0,99
0 % bonus = coef 1,00
1 % malus = coef 1,01
2 % malus = coef 1,02
3 % malus = coef 1,03
4 % malus = coef 1,04
5 % malus = coef 1,05
6 % malus = coef 1,06
7 % malus = coef 1,07
8 % malus = coef 1,08
9 % malus = coef 1,09
10 % malus = coef 1,10
11 % malus = coef 1,11
12 % malus = coef 1,12
13 % malus = coef 1,13
14 % malus = coef 1,14
15 % malus = coef 1,15
16 % malus = coef 1,16
17 % malus = coef 1,17
18 % malus = coef 1,18
19 % malus = coef 1,19
20 % malus = coef 1,20
21 % malus = coef 1,21
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23 % malus = coef 1,23
24 % malus = coef 1,24
25 % malus = coef 1,25
26 % malus = coef 1,26
27 % malus = coef 1,27
28 % malus = coef 1,28
29 % malus = coef 1,29
30 % malus = coef 1,30
31 % malus = coef 1,31
32 % malus = coef 1,32
33 % malus = coef 1,33
34 % malus = coef 1,34
35 % malus = coef 1,35
36 % malus = coef 1,36
37 % malus = coef 1,37
38 % malus = coef 1,38
39 % malus = coef 1,39
40 % malus = coef 1,40
41 % malus = coef 1,41
42 % malus = coef 1,42
43 % malus = coef 1,43
44 % malus = coef 1,44
45 % malus = coef 1,45
46 % malus = coef 1,46
47 % malus = coef 1,47
48 % malus = coef 1,48
49 % malus = coef 1,49
50 % malus = coef 1,50
51 % malus = coef 1,51
52 % malus = coef 1,52
53 % malus = coef 1,53
54 % malus = coef 1,54
55 % malus = coef 1,55
56 % malus = coef 1,56
57 % malus = coef 1,57
58 % malus = coef 1,58
59 % malus = coef 1,59
60 % malus = coef 1,60
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63 % malus = coef 1,63
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65 % malus = coef 1,65
66 % malus = coef 1,66
67 % malus = coef 1,67
68 % malus = coef 1,68
69 % malus = coef 1,69
70 % malus = coef 1,70
71 % malus = coef 1,71
72 % malus = coef 1,72
73 % malus = coef 1,73
74 % malus = coef 1,74
75 % malus = coef 1,75
76 % malus = coef 1,76
77 % malus = coef 1,77
78 % malus = coef 1,78
79 % malus = coef 1,79
80 % malus = coef 1,80
81 % malus = coef 1,81
82 % malus = coef 1,82
83 % malus = coef 1,83
84 % malus = coef 1,84
85 % malus = coef 1,85
86 % malus = coef 1,86
87 % malus = coef 1,87
88 % malus = coef 1,88
89 % malus = coef 1,89
90 % malus = coef 1,90
91 % malus = coef 1,91
92 % malus = coef 1,92
93 % malus = coef 1,93
94 % malus = coef 1,94
95 % malus = coef 1,95
96 % malus = coef 1,96
97 % malus = coef 1,97
98 % malus = coef 1,98
99 % malus = coef 1,99
100 % malus = coef 2,00
101 % malus = coef 2,01
102 % malus = coef 2,02
103 % malus = coef 2,03
104 % malus = coef 2,04
105 % malus = coef 2,05
106 % malus = coef 2,06
107 % malus = coef 2,07
108 % malus = coef 2,08
109 % malus = coef 2,09
110 % malus = coef 2,10
111 % malus = coef 2,11
112 % malus = coef 2,12
113 % malus = coef 2,13
114 % malus = coef 2,14
115 % malus = coef 2,15
116 % malus = coef 2,16
117 % malus = coef 2,17
118 % malus = coef 2,18
119 % malus = coef 2,19
120 % malus = coef 2,20
121 % malus = coef 2,21
122 % malus = coef 2,22
123 % malus = coef 2,23
124 % malus = coef 2,24
125 % malus = coef 2,25
126 % malus = coef 2,26
127 % malus = coef 2,27
128 % malus = coef 2,28
129 % malus = coef 2,29
130 % malus = coef 2,30
131 % malus = coef 2,31
132 % malus = coef 2,32
133 % malus = coef 2,33
134 % malus = coef 2,34
135 % malus = coef 2,35
136 % malus = coef 2,36
137 % malus = coef 2,37
138 % malus = coef 2,38
139 % malus = coef 2,39
140 % malus = coef 2,40
141 % malus = coef 2,41
142 % malus = coef 2,42
143 % malus = coef 2,43
144 % malus = coef 2,44
145 % malus = coef 2,45
146 % malus = coef 2,46
147 % malus = coef 2,47
148 % malus = coef 2,48
149 % malus = coef 2,49
150 % malus = coef 2,50
151 % malus = coef 2,51
152 % malus = coef 2,52
153 % malus = coef 2,53
154 % malus = coef 2,54
155 % malus = coef 2,55
156 % malus = coef 2,56
157 % malus = coef 2,57
158 % malus = coef 2,58
159 % malus = coef 2,59
160 % malus = coef 2,60
161 % malus = coef 2,61
162 % malus = coef 2,62
163 % malus = coef 2,63
164 % malus = coef 2,64
165 % malus = coef 2,65
166 % malus = coef 2,66
167 % malus = coef 2,67
168 % malus = coef 2,68
169 % malus = coef 2,69
170 % malus = coef 2,70
171 % malus = coef 2,71
172 % malus = coef 2,72
173 % malus = coef 2,73
174 % malus = coef 2,74
175 % malus = coef 2,75
176 % malus = coef 2,76
177 % malus = coef 2,77
178 % malus = coef 2,78
179 % malus = coef 2,79
180 % malus = coef 2,80
181 % malus = coef 2,81
182 % malus = coef 2,82
183 % malus = coef 2,83
184 % malus = coef 2,84
185 % malus = coef 2,85
186 % malus = coef 2,86
187 % malus = coef 2,87
188 % malus = coef 2,88
189 % malus = coef 2,89
190 % malus = coef 2,90
191 % malus = coef 2,91
192 % malus = coef 2,92
193 % malus = coef 2,93
194 % malus = coef 2,94
195 % malus = coef 2,95
196 % malus = coef 2,96
197 % malus = coef 2,97
198 % malus = coef 2,98
199 % malus = coef 2,99
200 % malus = coef 3,00
201 % malus = coef 3,01
202 % malus = coef 3,02
203 % malus = coef 3,03
204 % malus = coef 3,04
205 % malus = coef 3,05
206 % malus = coef 3,06
207 % malus = coef 3,07
208 % malus = coef 3,08
209 % malus = coef 3,09
210 % malus = coef 3,10
211 % malus = coef 3,11
212 % malus = coef 3,12
213 % malus = coef 3,13
214 % malus = coef 3,14
215 % malus = coef 3,15
216 % malus = coef 3,16
217 % malus = coef 3,17
218 % malus = coef 3,18
219 % malus = coef 3,19
220 % malus = coef 3,20
221 % malus = coef 3,21
222 % malus = coef 3,22
223 % malus = coef 3,23
224 % malus = coef 3,24
225 % malus = coef 3,25
226 % malus = coef 3,26
227 % malus = coef 3,27
228 % malus = coef 3,28
229 % malus = coef 3,29
230 % malus = coef 3,30
231 % malus = coef 3,31
232 % malus = coef 3,32
233 % malus = coef 3,33
234 % malus = coef 3,34
235 % malus = coef 3,35
236 % malus = coef 3,36
237 % malus = coef 3,37
238 % malus = coef 3,38
239 % malus = coef 3,39
240 % malus = coef 3,40
241 % malus = coef 3,41
242 % malus = coef 3,42
243 % malus = coef 3,43
244 % malus = coef 3,44
245 % malus = coef 3,45
246 % malus = coef 3,46
247 % malus = coef 3,47
248 % malus = coef 3,48
249 % malus = coef 3,49
250 % malus = coef 3,50
Nombre d'années avec un bonus 50
-- Choisir --
0 an(s)
1 an(s)
2 an(s)
3 an(s)
4 an(s)
5 an(s)
6 an(s)
7 an(s)
8 an(s)
9 an(s)
10 an(s)
11 an(s)
12 an(s)
13 an(s)
14 an(s)
15 an(s)
16 an(s)
Durant combien d'années avez-vous été assuré ?
-- Choisir --
Nombre de mois d'assurance sur les 36 derniers mois
-- Choisir --
Pas d'assurance
De 1 à 11 mois
De 12 à 23 mois
De 24 à 35 mois
36 mois
Période d'interruption
-- Choisir --
De 0 à 3 mois
De 3 à 6 mois
Plus de 6 mois
Depuis le 21/11/2021, le conducteur désigné a-t-il fait l'objet d'une mesure de résiliation par un précédent assureur ?
-- Choisir --
Non, aucune
Non paiement de prime depuis moins de 3 mois
Non paiement de prime entre 3 et 6 mois
Non paiement de prime depuis plus de 6 mois
Sinistre
Sinistre et Non paiement de prime depuis moins de 3 mois
Sinistre et Non paiement de prime entre 3 et 6 mois
Sinistre et Non paiement de prime depuis plus de 6 mois
Sinistre et conduite sous l'emprise d'un état alcoolique
Sinistre et conduite sous l'emprise de stupéfiant
Fausse déclaration
Nullité de contrat
Délit de fuite
Conduite sous l'emprise d'un état alcoolique
Conduite sous l'emprise de stupéfiant
Oui, pour une autre raison
Depuis le 21/11/2019, le conducteur désigné a-t-il eu un contrôle d'alcoolémie positif ?
-- Choisir --
Non
Oui
Depuis le 21/11/2019, nombre de condamnations suite à alcoolémie ?
-- Choisir --
1
2
3
4
5
Date du dernier contrôle d'alcoolémie
Type de mesure d'alcoolémie
-- Choisir --
Prise de sang
Ethylotest
Gramme de mesure d'alcoolémie
-- Choisir --
Entre 0.50 et 0.79 g/L de sang
Entre 0.80 et 1.00 g/L de sang
Entre 1.01 et 1.25 g/L de sang
Entre 1.26 et 1.5 g/L de sang
Entre 1.51 et 1.75 g/L de sang
Entre 1.76 et 2 g/L de sang
Entre 2.00 et 2.25 g/L de sang
Entre 2.26 et 2.50 g/L de sang
Entre 2.51 et 2.75 g/L de sang
Entre 2.76 et 3 g/L de sang
De plus de 3 g/L de sang
Litre de mesure d'alcoolémie
-- Choisir --
Entre 0.255 et 0.50 mg/L d'air expiré
Entre 0.50 et 0.62 mg/L d'air expiré
Entre 0.63 et 0.75 mg/L d'air expiré
Entre 0.76 et 1 mg/L d'air expiré
De plus de 1 mg/L d'air expiré
Depuis le 21/11/2019, le conducteur désigné a-t-il été condamné ?
-- Choisir --
Non
Oui
Pour quel(s) motif(s) le conducteur désigné a-t-il été condamné ?
-- Choisir --
Aucun
Contrôle d'alcoolémie positif
Contrôle de stupéfiant positif
Petit excès de vitesse
Grand excès de vitesse
Défaut d'assurance
Délit de fuite
Refus d'obtempérer
Résistance à l'ordre public
Autre
Une de ces condamnations est-elle une récidive ?
-- Choisir --
Non
Oui
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